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ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE
DE
DRONES
VB ASSURANCES accompagne et assure les propriétaires
et exploitants de drones dans le cadre de
leur activités professionnelles ou de loisir.
ASSURANCE TÉLÉPILOTE
DE
DRONE - RESPONSABILITÉ CIVILE
Pour une demande de devis, veuillez remplir le formulaire ci-après
RESPONSABILITE CIVILE TELEPILOTE DE DRONE
Questionnaire Responsabilité Civile
Informations concernant l'identité du proposant :
Nom, Prénom ou Raison Sociale:
Adresse :
Adresse e-mail :
Code Postal:
Localité:
Téléphone:
Site internet:
Antécedents d'assurance:
L'assuré ou l'opérateur ou le propriétaire du(es) drone(s) ont-ils déjà souscrit une assurance aviation?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi une résiliation de vos garanties par une compagnie d'assurance ?
Oui
Non
Une compagnie d'assurance a-t-elle déjà refusé de renouveler vos garanties à l'échéance ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser :
Sinistres antérieurs sur les 5 dernières années (préciser date, coût du sinistre, circonstances):
RESPONSABILITE CIVILE TELEPILOTE DE DRONE
Informations concernant le(s) drone(s) à assurer:
Modèle
Type
Constructeur
Série ou constructeur amateur (CA)
N° d'identification
N° de série
Informations concernant les catégories de drones assurables:
Catégorie
Définition selon l'arreté du 11 Avril 2012
C
Les aéronefs télépilotés captifs qui ne sont pas des aéromodèles, de masse maximale au décollage inférieure à 150 kg.
D
Les aéronefs télépilotés qui ne sont pas des aéromodèles, motorisés ou non, non captifs, de masse maximale au décollage inférieure à 2 kg, ou, pour les aéronefs à gaz inerte, de masse totale (masse structurale et charge emportée) inférieure à 2 kg.
E
Les aéronefs télépilotés qui ne sont pas des aéromodèles, qui ne sont pas de catégorie
C
ou
D
, motorisés ou non, de masse maximale au décollage inférieure à 25 kg ou pour les aéronefs télépilotés à gaz inerte de masse totale (masse structurale et charge emportée) inférieure à 25 kg.
Informations concernant le(s) télépilote(s) à assurer:
Nom et Prénom
Date de naissance
Date d'obtention du brevet théorique de pilote ULM*/ Pour les scénarios S4 formation PPL/ Planeur/ FCL
Heures de vol totales avec ce drone
Titulaire d'une DNC (Déclaration de Niveau de Compétence)
Oui
Date
En cours
Oui
En cours
Oui
Date
En cours
Oui
En cours
Oui
Date
En cours
Oui
En cours
Oui
Date
En cours
Oui
En cours
RESPONSABILITE CIVILE TELEPILOTE DE DRONE
Informations concernant les scénarios :
Catégorie
Définition selon l'arreté du 11 Avril 2012
S1
Scénario opérationnel en vue directe du télépilote se déroulant hors zone peuplée, à une distance horizontale maximale de 100 mètres du télépilote.
Oui
Non
S2
Scénario opérationnel se déroulant hors zone peuplée, à une distance horizontale maximale de rayon d'un kilomètre du télé pilote et de hauteur inférieure à 50 mètres au-dessus du sol ou des obstacles artificiels, sans aucune personne au sol dans la zone d'évolution.
Oui
Non
S3
Scénario opérationnel se déroulant en agglomération ou à proximité d'un rassemblement de personnes ou d'animaux, en vue directe du télépilote, à une distance horizontale maximale de 100 mètres du télépilote.
Oui
Non
Période d'assurance souhaitée :
12 mois à effet du :
avec tacite reconduction.
Limites géographiques souhaitées:
Informations concernant les activités :
Prises de vues aériennes ou vidéos.................Oui
Non
Thermographie ......................................................Oui
Non
Autres ......................................................................Oui
Non
Préciser:
